|
|
Республика
Казахстан, г.Алматы, пр.Желтоксан, 62
ГКП "Научный центр хирургии им.А.Н.Сызганова"
Выписка из
истории болезни № 2759 стационарного
больного
Ф.И.О: Сильченко Семен Михайлович
Дата рождения:
68 л.
13.03.1939г.
Домашний адрес: ВКО
г. Семипалатинск, ул. Новогорная 11-41
Место работы
и род занятий: не работает
Дата
поступления: 07.08.2007 г.
Дата выписки:
22.08.2007 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ:
Мультифокальный атеросклероз. Стеноз сонных
артерий. ИБС
стабильная стенокардия ФК III ПИКС
(1991,1994,1995) . Остаточные явления после
ОНМК (1990, 1993, 1995,2003). Стабильная
стенокардия. Кардиосклероз. Состояние после
каротидной эндартерэктомии слева. Состояние
после стентирования коронарных артерии
(06.07. 2007). Артериальная гипертония.
Поступил с жалобами на наличие головной
боли, головокружение, слабость, боли за
грудиной и одышку при физической нагрузке,
повышение АД 280-150.
Anamnisis morbi: Считает себя больным с
1991. Повышение АД до 280/150 мм рт.ст. В
1991, 1994,1995 перенес инфаркт миокарда. В
1990, 1993, 1995, 2003 - ОНМК по
ишемическому типу. В последующем стенокардия
напряжения. В течение года отмечалось
нарастание общей слабости и головной боли, в
связи с чем направлен в НЦХ им. А. Н.
Сызганова. Осмотрен зав. отделением В. А.
Джакуповым. Госпитализирован на обследование
и лечение.
ANAMNESIS VITAE: ТБЦ, болезнь Боткина
отрицает. Специфические заболевания
отрицает. Состоит
на
учете у кардиолога. Лекарственной аллергии
не отмечает. Наследственность не отягощена.
Каротидная эндартерэктомия слева. В марте
2006г в ННЦХ . им. А.Н. Сызганова выполнено
АКШ.
В
06.07.
2007 операция чрескожная
транслюминальная коронарная ангиопластика со
стентированием правой коронарной артерии.
STATUS
PRAESENS: При поступлении общее состояние
средней тяжести. Кожные покровы бледные. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80
мм рт.ст. Пульс 80 уд. в мин. Язык обложен
белым налетом, суховат. Живот мягкий. Печень
не увеличена. Симптом "поколачивания"
отрицательный с обеих сторон.
STATUS
LOCALIS: Пульсация обеих сонных артерий
ослаблена, на подчелюстных, височных,
затылочных, подключичных, плечевых, лучевых
артериях отчетливая. Шумовой симптоматики
нет. Пульсация на ОБА отчетливая,
подколенных и артериях стоп ослаблена с
обеих сторон.
OАК:
Эр. 6,01 Гемоглобин 177, лейк. - 6,8 Э 8,
С/я - 53, лимф.-ЗО, М 6, СОЭ 2.
OAM:
уд.вес 1010белок нет. эп.клетки 1-2-3 лейк.
1-1эр. 1-2..
Биохимия:
общ.белок 80г/л, сахар 5,9 ммоль/л, Кали 5,2
ммоль/л.Креатинин 0,14 ммоль/л.
Протромбин индекс 100, тип фибриноген А,
Тромбиновое время 15. этаноловый Тест .
Протромбиновый индекс 67%. Свертываемость
8мин30сек. от 15.08.07.
Свертываемость 8мин50сек от 20.08.07.
ЭХОКГ:
Снижение сократительной функции миокарда
левого желудочка. ФИ 52%.
ЭКГ: от. 09.08.07. Нормальное положение ЭОС. Перегрузка левого желудочка.
Рубцовые изменения в миокарде. Частичная
блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузные
изменения в миокарде. ЧСС68 в мин.
УЗДГ: Двусторонний стеноз ВСА, НСА, ОСА. Критический стеноз НСА слева
МРТ Пояснично-крестцового отдела позвоночника, Остеохондроз Тн11-Тн12 и
L1-S1 позвонков. Циркулярная протрузия
дисков Тн11-Тн12, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5
и L5-S1 позвонков. Сколиоз поясничного
отдела позвоночника.
ЭКГ: от. 16.08.07. Нормальное положение ЭОС. Частичная блокада правой
ножки пучка Гиса Диффузные изменение в
миокарде. ЧСС84 в мин.
Ангиография от 15.08.07г. Селективная
коронарография. Шунтография. Грудная
аортография, Ангиографии сонных
артерий. Чрескожная
транслюминальная коронарная
ангиопластикасо стентированием
огибающей артерии в проксимальноой
трети.
Выполнена
грудная аортография и ангиография сонных
артерий с обеих сторон. Оккллюзия НСА и
стеноз до 50% ВСАслева.
Консультация
невропатолога: рекомендовано консервативное
лечение. Осмотрен профессором Султаналиевым
Т.А. и проф. Джакуповым В.А. Больной от
предложенного оперативного лечения (традиционная
каротидная эндартерэктомия) отказывается. В
настоящее время агентирование сонных артерий
на территории РК не выполняются, в связи чем
требуется решение вопроса в клиниках РФ.
Больному
проведена дезагрегантная и
симптоматическая терапия. Больной
выписывается под наблюдение хирурга,
невропатолога, кардиолога по месту
жительства.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.
Наблюдение кардиолога по месту жительства
2.
нитросорбит 10мг или Изокет спрей под язык
при болях
3. Тромбо
Асс по 100мг 1 таб в день
4.
Плавикс 75мг. 1таб вечером после еды в
течение 6 месяцев.
5.
моноприл или Диротон 5мг 1 раз на ночь
6. Вазилип
10 мг 1 таб 1 раз в день под контролем
АСТ-АЛТ и липидного спектра крови 1 раз в 6
месяцев
Зам. по
клинике,кмн:
НАРЖАНОВ Б.А.
Зав.отд.,
проф: ДЖАКЕПОВ В.А.
Лечащий врач: АКАНОВ Е.К.
|
|
